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公主岭市城镇职工、居民医疗保险异地就医管理政策

[来源: | 作者: | 2018年08月27日 ] 【  

一、转院管理

1、 凡转诊上级医院治疗的参保人员,均需经市内定点医院办理转诊手续,办理转诊手续后方可到上级医院住院治疗。

2、参保人员因病情危重在非正常工作日(含8小时外、节假日、公休日)发生转诊的,应在其后的首个工作日内,由定点医疗机构出具转诊手续,到市医保局审核,符合转诊条件的给予办理。

正常工作日内的转诊手续不得补办。

3、一次转外就医手续只限单次住院治疗,再次就医须重新办理转外就医手续。

4、转往四平市区内定点医疗机构就医的,须由公主岭市定点医疗机构开具转诊,按照转外就医管理。

5、转出医院为参保人员办理转外就医手续时,应事先告知参保人员转外就医相关注意事项。

二、长期异地就医管理

1、职工参保人员根据户籍管理规定取得居住地户籍或根据居住证管理规定取得居住地居住证的、因公在外地长期工作6个月以上的;居民参保人员达到法定退休年龄,且在异地取得当地居住证,非因本人原因无法参加当地基本医疗保险的,可以办理长期异地就医手续。

2、参保人员办理长期异地就医手续,需持身份证、居住证、社会保障卡等证件原件及复印件(代办人持身份证原件及复印件),到医保局办理。

3、未办理长期异地就医手续在外地就医的,按自行就医支付标准给予报销。

三、急诊管理

 1、急诊是指参保人员在参保地以外突发急症需要就近到医疗机构(国外及港、澳、台地区除外)治疗的,发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化,若不及时救治,病情甚至危及生命的疾病。

2、急诊应自就诊之日起3个工作日内向参保地医保局办理备案登记,办理时应提供诊断书、门诊病历、入院记录等相关病历资料和患者社会保障卡、经办人身份证原件及复印件。

3、急诊患者就医结束后,由社会医疗保险管理局进行审核,未按规定履行备案手续或不符合急诊范畴的,发生的医疗费按自行就医标准支付。

四、就医管理

1、对已开通异地就医即时结算的医院,参保人员持患者本人有效社会保障卡、身份证(转诊患者持《吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单》),在异地就医医院直接结算。

2、对暂未开通即时结算的医院及非工作日内发生转诊的,医疗终结后将相关材料备齐后到公主岭市医保局审核,符合条件的予以报销。

3、长期异地就医参保人员,在居住地选定的非直接结算定点医疗机构就医的,须在住院3日内拨打公主岭市医保局电话0434—5069913登记备案。

五、待遇支付

1、符合转院病种范围且在规定时间内办理转诊手续的,根据异地定点服务机构的级别,医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。

2、不符合转院病种范围但治疗过程中出现并发症及危、急、重症情况的,办理相应转诊手续转出后,按转入定点服务机构的级别,其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20%。

3、急诊、职工医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例。

4、居民医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。

5、未履行规定程序,自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。

6、因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员,医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

7、异地就医人员存在多种医疗保险基金降低支付比例情形时,降低支付比例根据实际情况叠加计算。

8、年度内发生的所有医疗费用须在次年3月31日前办理结算手续,逾期不予办理。

9、支付标准

1)职工医疗保险本地报销比例

 

年度最高支付限额

人员状态

基本医疗保险

大额医疗补充保险支付比例

年度最高支付总额26万元,其中:基本医疗8万元,大额18万元

在职

一级(区级)医疗机构

二级(市级)医疗机构

三级(省级)医疗机构

一级(区级)医疗机构

二级(市级)医疗机构

三级(市级)医疗机构

起付标准(元)

400

起付标准(元)500

起付标准(元)

600

起付标准(元)400

起付标准(元)500

起付标准(元)600

支付比例90%

支付比例85%

支付比例80%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

退休

一级(区级)医疗机构

二级(市级)医疗机构

三级(省级)医疗机构

一级(区级)医疗机构

二级(市级)医疗机构

三级(市级)医疗机构

起付标准(元)

400

起付标准(元)500

起付标准(元)

600

起付标准(元)400

起付标准(元)500

起付标准(元)600

支付比例92%

支付比例87%

支付比例82%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

基本医疗最高限额以上1元—30000元部分支付80%30001元—60000元部分支付85%60001120000元部分支付90%120001元以上部分支付95%

2)居民基本医疗保险本地报销比例

医院级别

起付标准

医疗费用分段(1-16万元)

报销比例

一级以下

200元

1元—60000元

80%

60001元—160000元

85%

一级

400元

1元—30000元

70%

30001元—60000元

75%

60001元—160000元

80%

二级

800元

1元—30000元

65%

30001元—60000元

70%

60001元—160000元

75%

三级

1100元

1元—30000元

55%

30001元—60000元

60%

60001元—160000元

65%

注:参保居民住院就医可享受基本医疗保险和大病保险待遇,年度最高报销限额46万元,其中:基本医疗保险年度最高报销限额16万元,大病保险年度最高报销限额30万元。

六、如国家、吉林省进行异地就医政策调整,按照国家和吉林省调整后的政策执行。




1、公主岭市区域内有转诊资质的医院.doc
2、公主岭市城镇职工、居民医疗保险市外上级转诊医院名单.doc